La prise en charge de la douleur

La prise en charge de la Douleur Chronique en 2011 Une émission présentée par Alain Ducadonnet Bienvenue sur ??? TV c'est Grand Débat, avec pour thème, "la prise en charge de la douleur chronique." En France, on estime en gros q'une personne sur six aurait--souffrirait--une douleur chronique. Mais surtout, le problème, c'est qu'une personne sur deux se considère comme insuffisament soulagée. Et l'arsenale thérapeutique et bien les choses se sont un peu complexitiées ces derniers mois avec le retrait des médicaments à base de dextropropoxyphène et donc la prise en charge est donc un peu plus difficile. A cette prise en charge, en fait elle doit tenir compte bien sûr de la demande globale des patients--elle ressentit de sa douleur-- tant sur l'aspect physique que sur l'aspect morale mais doit prendre aussi en compte les repercussions de ces douleurs dans la vie quotidienne et les repercussions dans la société, sur la société. Voila donc le thème du débat. Pour débattre avec vous: trois experts qui vont avoir des angles un peu différent, mais qui ont un point commun, evidemment. Ils sont algologues: ils s'occupent de la douleur. Le professeur Serge Spiro, vous êtes professeur de thérapeutie vous dirigez le centre d'étude et de traitement de douleur au groupe Hospitalier Cochin Hôtel Dieu à Paris, et vous êtes particulièrement porté à prendre en charge des patients ayant des douleurs rheumatologiques. A vos côtés, Alain Serrie, vous êtes professeur de thérapeutique, vous dirigez le service de médicine de la douleur et de médicine palliative. à l'Hôpital Lariboisière-Paris. et je vous tire aussi un petit chapeau puisque vous dirigez également Douleurs sans Frontières, nous le répétons bien volontiers. A vos côtés, Patrick Geniès. Alors vous êtes un petit peu atypique puisque en fait, vous êtes médicin ?????. C'est votre formation. Mais vous dirigez le centre d'évaluation de traitment de la douleur au centre hospitale-universitaire de Montpellier. Voilà--le grand débat peut commencer. On va essayer d'abord de planter le décor. La prise en charge de la douleur chronique en 2011. Définition et retentissement Alors ça peut apparaitre évident, on parle de douleur chronique mais est-ce que vous savez la vraie définition de la douleur chronique? Alain Serrie, c'est quoi la définition de la douleur chronique? On différencie de douleur aigue et la douleur chronique. La douleur aigue, c'est la douleur signale d' alarme c'est ça qui va nous aider--nous médecins a porté un diagnostique. La douleur chronique, c'est autre chose--elle n'a plus de valeur du tout physiologique et elle va altérer considérablement la qualité de vie des patients et on dit quand la définition c'est une douleur qui persiste sur trois mois qu'elle soit continue ou intermittentes. Tout le monde peut avoir une douleur chronique dans sa vie. Et on va pas pour cela. Et bien en instance de divorce, a voir un licenciement, ou un fin droit, c'est pas ça--la douleur chronique, ça peut être aussi le syndrôme de douleur chronique rebelle et c'est celui-là qui nécéssite une prise en charge polydisciplinaire dans les centres de la douleur. C'est celui-là qui a un retentissement psychologique, sociale, familiale-- --Patrick Geniès--vous avez la même définition? Oui, la définition temporelle la meme. Plus de trois, de six mois d'évolution de la plainte douleureuses chroniques. Mais surtout, c'est la notion en fait de la nouvelle maladie qui va se greffer sur la maladie initiale dont le patient se plaint de peines intermittentes. C'est une double peine? C'est une double peine, et qui s'étale dans le temps. Elle le va d'abord prendre la source dans la rheumatologie, on verra... ou dans la céphalée, mais elle le va devenir chronique et retentir totalement sur la mode de vie du patient et sur son entourage. Et là--ça devient une maladie de grosse chronique, beaucoup plus complexe à prendre en charge. Oui, vous avez beaucoup de choses à nous dire. Serge Spiro: Un petit mot de physiopathologie: Pourquoi on a mal? Qu'est-ce qui se passe? Très simplement, en physiopathologie de la douleur, pour faire simple: la douleur, c'est une experience subjective. Donc, ça vient du cerveau. Si on n'a pas de cerveau, on n'a pas mal. Bon, c'est peut-être une solution, mais ce n'est pas la meilleure solution... A côté de la classification dont--vous avez parlé à Alain Serrie-- douleur aigue, douleur chronique et une autre classification tout aussi importante: physiopathologique. C'est de différence--c'est les douleurs nociceptives, et les douleurs neuropathiques. A côté on aura aussi des douleurs dysfonctionnelles ou psychogènes mais on va surtout différencier nociceptives et neuropathiques. Pour faire simple, nociceptive: vous avez une grande quantité d'information qui vient de la périphérie, par exemple, l'inflammation, le cancer, une fracture, donc un foyer inflammatoire ou fracturaire qui envoie de l'information au cerveau. Douleur neuropathique, c'est pas la quantité d'information, mais c'est l'information elle-même qui est perturbée C'est la modulation de l'information, c'est la circuit électrique qui est perturbée soit dans la moile épinaire, soit dans le cerveau, soit dans les nerfs mais dans le système neurologique. S'il y a note de prise en charge, Patrick Giniès, qu'est-ce qu'elle de particulier dans cette douleur chronique qui va faire, qu'on va faire différement que dans la douleur aigue? La particularité, c'est qu'elle n'a pas va pas répondre à une analyse unique du diagnostique. On ne va pas avoir du monoparametrique dans la causalité. Et en parallèle, il y a un miroir--on ne va pas avoir une seule proposition thérapeutique pour sortir les gens de ce qu'ils ont construit dans leurs corps et dans leurs psychismes c'est à dire, cette impr2gnation douleureuse hypersensible à la douleur que leurs corps est devenue. Donc la de la prise en charge, ça va être beaucoup plus complexe. Alain Serrie: est-ce qu'on a une idée--parce qu'on--quand on parle d'une pathologie, on parle de la douleur, est-ce qu'on a ??? du nom-- ????? épidémiologie de ces douleurs chroniques? Oui, on a des notions, ??? Australie, aux Etats-Unis, en France, mais je vais faire rebondir ce qu'il vient de dire, mon collègue, Patrick Giniès. C'est vrai que cette particularité fait que la prise en charge sur un individuel ???? cas par cas. Il n'y a pas une douleur, mais des douleurs. Pour répondre à votre question, oui, effectivement. On analysait tout quand on était ???, en France, en particulier, et on sait que c'est en gros, s'il fallait parler en population, en termes de population en volume, et en hommes, c'est 20 millions de français, ?????? un peu moins d'un million qui ont présenté un douleur chronique dans la vie qui vient de se couler. Sur ces 20 millions, c'est quasiment 12 millions qui la conisdèrent comme d'intensité modérée à sévère, et c'est quatre millions qui présentent une douleur neuropathique, et nous ???? qu'une douleur neuropathique est particulièrement rebelle et nécessite là encore une prise en charge adaptée et aux mieux, dans une structure plus pluridisciplinaire. Et donc, c'est ??? de patient important. Je pense que nous ???? politiques et on n'a pas pris conscience de ça. Mais non, ???? ils ne regardent où ils ont confiance de ça??? ???? Absolumment. Patrick Giniès, vous disiez toute à l'heure--il y a des douleurs, mais ça devient d'un context de pathologie. Serge Perrot--quelles sont les pathologies les plus fréquentes qui font mal? Presque tout peut faire mal, mais je dirai que globalement, quand on régarde les consultations médécines générales dans les sens de la douleur il y a des grandes pathologies qui émergent qui sont d'abord la pathologie osto-articulaire, notamment ????--quand on est âgé, l'arthro, la pathologie archidienne ???, les douleurs musculaires ????? importantes. Et puis aussi toutes les pathologies--les céphalés, les maux de têtes, les migraines c'est véritablement--la grande majorité des douleurs chroniques. A côté, il y aura aussi les douleurs viscerales, mais ????? sont des deux grandes pathologies douleureuses. Alors, pour alimenter le débat, et bien nous avons intérrogé-- comment est-ce que vous médecins, vous prenez en charge cette douleur chronique c'est un questionnaire qui a été envoyé sur Fréquence M ??? ???? Nous avons traité plus de 700 réponses, et nous allons bien sûr au fil de cette émission ??? utiliser un certain nombre de ces réponses en sachant que vous trouvez bien évidemment toutes les réponses en cliquant sur le lien qui vous ai proposé avec cette émission. Tout de suite, la prémière question qui était posée Quel retentissement de la douleur chronique dans la vie de vos patients a le plus d'impact pour vous? C'est à vous--en tant que médecin--quand quelqu'un se plaint de douleur, qu'est-ce qui se passe? Et bien, ce sont vraiment une grande majorité les activités de la vie quotidienne qu'ils ont trouvé perturbées.?? Pour commencer ce premier resultat, on va écouter la réaction du docteur François Raineri--il est généraliste à Massy. François Raineri. Qu'est-ce qui gène le plus de l'individu au jour ?? jour? D'abord, il y a avant tout, c'est sa capacité de pouvoir agir au quotidienne, et le pouvoir de dormir suffisament. Pour ???? réponse, je pense que c'est tout à fait cohérente, qui sont probablement aussi le réflet de plein de patients en tout cas, de ce que les patients disent dans la mésure des douleurs chroniques dans les études que nous--on a fait, XXXXXXXX Indiquées comme ???? sur tous des patients d'un certain âge qui se plaint d'une douleur chronique, sont les plus fréquents. Ou de troubles musculo-squelettiques. On voit bien que--si on pense que les médecins accompagnent les patients et que la réponse est tout à fait cohérente sur la patte. Alors, autre questions que nous avoins posé... Quelle est la principale rétentissement de la douleur chronique sur le plan sociétal? Sur le plan social? C'est composant, en fin de compte, de notre environnement. Et là, à côté, stablement (?), ce qui ressort, c'est le problème de l'absentisme. Que ce soit au travail, ou que ce soit à l'école, Et bien sûr, cette question est surtout sur les réponses que vous avez apporté, on retrouve le docteur Raineri. Le premier point en tant que citoyen, c'est que la douleur chronique est une facteur d'absence. d'absence sur les dûs de travail, d'absence à l'école, d'absence dans les lieus de formation, et donc je pense que ça me parrait être tout à fait cohérent comme réponse. La deuxième qui est très cohérente aussi, c'est la question de dépendance. Tout en plus qu'aujourd'hui, la dépendance, ça veut dire que c'est les patients qui doivent passer par l'aide d'une tierce personne, donc c'est que la tierce personne, c'est la famille d'abord et avant tout. Et en tant que citoyen, je pense qu'il réponde comme l'ensemble de citoyens, que les reponses de sante ça vient un dernier--ce n'est pas un concepte pertinent-- quand on s'adresse a des êtres humains, et il va vouloir mettre le cout de la santé en premier. Donc ça parait être une réponse à la fois médicale et citoyenne, tout à fait adaptée. Ca, c'est l'information du terrain Patrick Giniès, vos réactions comme ça, en découvrant ces résultats avec nous. Oui, c'est intéressant parce que en fait on tourne autour du reflet de ce que de ce que déclenche la douleur chronique pour le patient. C'est à dire une angoisse anticipé de la perte de son rôle social. De son rôle social de producteur, pour protéger sa famille. Et on voit de nombreux de familles monoparentales, donc d'angoisse doit être anticipée sur la perte de l'outil travail que vous constituez un corps douleureux chronique. Deuxiemement, la notion justement de l'angoisse de perte de son travail ne peut pas être assumé donc Le problématique de la société va amplifier le vécu et donc la plainte greffée sur la douleur chronique réelle qu'on a diagnostiqué. On ne peut pas l'extraire la notion de la société du rôle que le patient se donne à la société, de l'angoisse qu'il a pour comprendre sa plainte. Le mot, par le Docteur Raineri a été prononcé, la plainte du patient et c'est ça que le médecin va écouter. C'est pas la volonté totalement de la --- de servir que la douleur, c'est derrière l'intensité de cette plainte, angoisse, de la disintégration sociale. Alain Serrie, dans votre exercice, c'est cette composante sociale, qu'est-ce qui est le plus prononcé-- qu'est-ce qui gène le plus, est-ce que vous trouvez en fin de compte-- C'est quoi qui vous a surpris sur ces résultats? Ca ma un peu surpris, parce que c'est du déclarative, mais bon, c'est comme tout autre déclarative. C'est ce que resentent les médecins? Bien sûr. Evidemment. Mais ce qui est surprennant, c'est ce qu'il a dit, le Docteur Raineri: il l'a dit en tant que citoyen, il a prononcé ça deux fois, "en tant que citoyen..." and ça me semble important. Pourquoi? Parce que nous savons que dans les quatre millions de français qui présentent les douleurs neuropathiques, la moitié d'entre eux sont en âge de productivité. C'est à dire qu'ils ont moins de 55 ans. Donc ça, c'est la notion importante pour avoir les chiffres d'absentisme. Deuxième chose, c'est que la moitié d'entre eux c'est un peu plus que la moitié, sont en arrête de travail depuis plus de six mois pour une invalidité de 2ème catégorie. Donc là, ça a de repercussions sur la société et c'est un coup. Alors, nous avons repassé que le message de la douleur est un réel problem de santé publique, mais je pense qu'on s'est trompé en quelques années. Fallait pas poser le problème comme ça. Parce que là, ça intéresse que les soignants, et là, on voit bien par ce sondage--Les symptomes isoles n'etaient pas la bonne cible-- Oui, les symptpomes de la maladie Pas de douleur symptôme mais la "douleur maladie", c'était, il fallait faire passer ça comme un problème de société, parce que la on intéresse pas seulement les soignants mais les éducateurs, mais les décideurs politiques, mais ceux qui sont dans les communautés, ceux qui sont dans les acteurs de la vie sociale, et là, comme vous l'avez dit, c'est un problème sociétale. Serge Spiro, vous êtes d'accord sur ces éléments, parce que là, on avait vu qu'il avait en fait à la fois les gens qui avaient une prenne d'absentisme donc qui est en effet un élément important, en particulier dans la situation de Patrick Giniès, et puis il y a la fait aussi de se dire-- mois, je vais quand même aller travailler, mais j'ai mal. Donc qu'est-ce qui est le plus important? Qu'est-ce que vous rencontrez le plus comme plainte? Je pense que ce qui est important, c'est d'abord de dire que la douleur ca isole. La douleur se met de côté, on relance--focalise--beaucoup sur l'absentisme parce que c'est quelque chose qu'on peut quantifier. C'est quelque chose qu'on peut aussi se fixer comme objectif quand on traite un antalgique chronique. Mais je dirai qu'a l'heure actuelle on s'intéresse surtout plus a des notions de souffrance. Et la souffrance au travail, beaucoup on en parlait, et il y a beaucoup de gens qui vont au travail, qui sont dans l'absentisme, et qui souffre au travail, qui souffre de litige, souffre de harcèlement, et dans ce contexte là, je dirai que ça, c'est beaucoup-- plus ?????--???? pas avouer ??????-- Voilà! C'est beaucoup plus difficile à quantifier, et quand on est malade, souvent on n'en parle pas, et on attend la dernière extremité pour--à ce moment là--lache tout et être absent, mais avant d'être absent, on a beaucoup souffert, et je pense que ça, c'est-- Ca perturbe l'image de la personne au travail-- Patrick Giniès, ici, il y a la même chose-- Patrick Giniès, est-ce qu'il y a la même chose dans l'entourage familiale? Est-ce que ça pose les mêmes problèmes? Rélative à la productivité? C'est plus complèxe, en effet. C'est plus complèxe. Il y a des parties de cette douleur chronique, elles ne sont pas que que sociétale au sens large du terme, mais plus d'un microsociété, c'est à dire que la représentation de notre corps, vis à vis de notre ambience proche, là, on est plus dans le domaine de l'introspection. comme la, le patient avec sa personnalité--sa structure de personnalité-- va développer une maladie douleureuse chronique. C'est quelque chose qui est encore nouveaux et difficile peut-être d'abordé bien que les ???? sont les seuls, à pouvoir comprendre cet aspect d'intrication entre la personnalité et la plainte exprimée sur la douleur chronique. Alain Serrie--Oui, moi ca fait vraiment dire sur deux choses: c'est premièrement là je parle en réfléchissant--je réfléchis en parlant, plutôt, c'est à dire, premièrement, que cette douleur est un facteur d'exclusion social supplementaire parfois--ce que vous l'avez dit--vous avez douleurs sans frontières-- donc dans d'autres pays, pas qu'en France, où la douleur existe, qui interviennent sur des populations qui sont déjà en grand précarité. Ca, c'est ça, l'important. Ce qu'il vient de dire, Patrick Giniès, c'est tout à fait vrai. C'est à dire que la grande notion, c'est pas la victime en tant que victime, c'est l'entourage qui devient victime. L'entourage devient victime parce que il y a plus de soirées, des vacances sont reportées. Les week-ends sont annules. Et donc tout ça retentisse sur l'entourage familiale, ça devient un problème--donc de l'enfant du couple, de la cellule familiale, et donc de la société. Patrick Giniès, on évoquait tout à l'heure, c'est Serge qui le disez, c'est maintenant qu'on a bien quantifié l'absenteisme--c'est une variable connue. Est-ce qu'a partir de la on peut arriver à avoir une idee du cout? Que ça présente? Je crois que pour ce nouveau concepte de la maladie douleureuse chronique, de la douleur chronique--syndrôme--on n'a pas la possibilité-- Vous avez vu que dans le nombre des gens atteints--estimé--et pourtant-- c'est un million qui se compte en France. Donc on aura du mal à quantifier la veritable coup financiale de ceci. Il faut donc se poser la question autrement: par exemple, les médecins généralistes, dans un cadre européen, en 1999--en 1989--montraient que 21% des patients consultés en médecin général présentaient une plainte douleureuse chronique. Donc, 1/5 de ces patients, ça, c'est énorme déjà. On peut comprendre que ces patients-là-- doivent etre--avec l'intention--une formation--on verra--des médecin généraliste adaptée pour que justement il y a une diminution de la démande accessible de soin inadaptée puisque c'est la démande accessible de soin est souvent oriente vers l'organisation des symptômes-- que la on commence a voir que c'est pas possible de guérir par une seule--un seul protocole thérapeutique. Serge Spiro: Pour rebondire sur une autre notion qui est à côté de l'absenteisme il y a la notion de présentisme. C'est à dire, vous allez au travail mais vous êtes tellement fatigué par la douleur, n'avez pas dormi, vous avez--vous êtes envahi par la douleur, la souffrance, et donc vous fonctionnez plus. Donc vous êtes présent mais vous n'êtes plus productif. Et ça, c'est la notion de présenteisme qui a l'heure actuelle et est en train d'émérger. Malrgré tout, il y a quand même des études qui ont chercher a évaluer le cout de pathologie douleureuse chronique européenne. On estime en générale qu'en ????? chronique, ça coûte à peu près six a sept mille euro par an. En coup directe, et c'est à peu près la même chose pour la fibromyalgie ce qui corresponde à peu près à ce qu'on a quand on a un polyarthrite rhumatoïde. Donc pour dire que les pathologies douleureuses chroniques qui se voit pas qui sont pour l'entourage, en générale, bénigne, représentent un coût financier déjà très important comparable à celui de maladie inflammatoire très dégradante. Alain Serrie, il y a pas d'autres études de référence en autres pays? Si, si--il y a les céphalées chroniques quotidiennes qui sont la première complication--la migraine--les céphalées chroniques quotidiennes par des usages et appuis médicamenteux c'est l'histoire classique de celui qui a deux ou plus crises de migraines par mois, qui prend un traitement, puis dans la trois, puis dans la cinq, puis dans la dix, puis prévient la crise--tellement, c'est l'andicape dans son présentisme, ou dans son absentisme. Et qui fait qu'il en prend tous les jours--ca induit-- donc ces céphalées chroniques quotidiennes, des ça, nous savons, que c'est un million--il y a un centaine de millions de euros-- et que--c'est principalement le misusage-- il y a une deuxième cause--c'est aussi donc les causes psychologiques. Voilà. Tous ces éléments sont importants, vous étiez d'accord? Pas d'accord? Vous pouvez encore réagir. Deuxième partie: comment évaluer cette douleur chronique, et surtout, comment évaluer son retentissement sur la personne? À tout de suite. La prise en charge de la douleur chronique en 2011. Évaluation Individuelle En revanche, vous trouvez nos invitées et nous continuant avec les résultats du questionnaire. Auxquelles vous avez répondu extrèmement nombreux. Question suivante: question importante, Comment évaluez-vous la douleur chronique de votre patient? Critère le plus fréquemment utilisé dans votre pratique. Donc ça c'est vraiment vrai pratique quotidien-- Et la réponse est bien l'intérrogatoire: C'est la rélation que la patient, qualité de vie, retentissement fonctionnelle, donc l'interrogatoire reste le pilier on le sait de la relation médecin-malade, et surtout encore une fois dans une plainte douleureuse. Alors, et bien nous allons rejoindre s'il est bien en ligne avec nous, alors on rejoint le docteur Gilles Morel--il est généraliste à Dijon-- pour savoir si et bien il est d'accord aussi s'il est surpris par ces résultats. Gilles Morel. Ecoutez-moi--j'ai éte en effet etonne que 30% des médecins utilises ses échelles, Tout de ces échelles de valeurs ont était bien évalué en hospitalier et validé en hospitalier mais sont très mal évaluées en ambulatoire. Ensuite, qu'est ce qui est important pour la plupart de nos confrères, c'était le retentissement sur la personne. C'est la principale façon d'évaluer la douleur, ça me semble très important, parce que ce qu'on traite, c'est pas le symptôme de la douleur, mais bien le patient douleureux. Et c'est la connaissance du patient, c'est la fait de prendre en charge la patient dans sa globalité. Ca me semble vraiment ce qui est le plus important. on va tenir compte d'autres éléments qui sont le retentissement c'est pas seulement sa parole c'est l'ensemble des éléments qu'on peut apprécier au niveau du retentissement de sa douleur sur sa vie. Je vous remercie--vous ne quittez pas--vous restez avec nous et je vais faire réagir absolumment les invitées du plateau: sur ces évaluations de la douleur--Serge Spiro--on a la notion qu'elle a la classification ???? d'un élément important--et puis après il y a beaucoup d'échelles qui existe, et dans les échelles--est-ce qu'il y a des concordances? Est-ce qu'il y a ?????? arriver après l'autre Quel est le point aujourd'hui des choses? Le point aujourd'hui est qu'on vient de loin--- c'est à dire que la douleur est une longue histoire, qui à l'heure actuelle, bien sûr, on est dans un domaine ou on commence a prendre en compte la douleur et ????? la traiter mais encore quelques années quand quelqu'un avait mal déjà on le croyait pas toujours. Et a-t-il vraiment mal? Et puis a-t-il le droit d'avoir des antalgiques? Donc dans ce contexte-là, l'OMS, dans les douleurs cancereuses qui étaient véritablement les douleurs qui fallaient prendre en compte de façon urgente mis en place une classification qui n' est valable que pour les douleurs cancereuses, ou en 1986, on a dit, pour les douleurs d'intensité faible a modérée, on va donner des antalgiques de pallie un. Puis pour les douleurs les plus importantes de pallié deux ??? et, fin, pour les douleurs sévères supérieures à 7 en EVA ou en échelle numérique, on aura le droit de donner des opioïdes. C'est dans un contexte très différent où il fallait guider les médecins pour leur apprendre a évaluer la douleur et puis surtout la rapprend à utiliser ces différents palliés, ces différents outils. J'irai maintenant--il faut aller haut de là et que heureusement maintenant il y a d'autres moyens de prendre en charge la douleur de l'évaluée et aussi de guider la prise en charge antalgique. Donc là si je vous entend bien, Patrick Giniès, ça veut dire qu'en fait cette évaluation en effet sur une échelle numérique soit le releve a douleur, n'est pas suffisant, et qu'en fin de compte, il faut trouver d'autre dimension d'autres éléments-- qui sont lesquels, Patrick Giniès? Oui, je reponderai pas immédiatement. Les douleurs sont subjectives--la douleur est subjective-- et il faut parfois nous dire pour objectiver le subjectif. Donc dans la relation médecin-malade pour comprendre cette douleur chronique passer par une réglette qui va être peut-être un repoussoir pour le patient. Souvent pour le généraliste qui ne l'évalue pas en médecine générale ????? n'utilise la douleur par l'EVA ??? mais ??? pourcent. Ca pourrait être contournait par la fait que c'est un outil de liaison c'est pas un outil souvent fiable à 100%, mais en tout cas, c'est un outil de liaison pour que le médecin se dise bien. D'abord, il réponde à une imperatif--c'est la traçabilité-- dans les hôpitaux, la créditation impose que dans toute vacation d'infirmière il y a une fois une évaluation validé de la douleur du patient hospitalisé. C'est quand même en plus parce que ça oblige à savoir s'approprie des outils même ???? en défaut ???. Et ça, c'est l'important à l'hôpital. L'attitude du patient aussi était formée par le grand publique à parler chez numérique. Et finalement on peut dire le patient se plaint à 7/10, à 2/10, comportement douleureux, envers à 2/10 ou 7/10. Ce sont des phrase courtes, les mots courts, les chiffres courts, qui peuvent facilement faire une liaison entre l'équipe du matin l'équipe de l'après-midi, l'infirmière, le médecin de ville, le médecin spécialiste. Dans les lettres, c'est un gagne de temps. Donc n'abandonne pas ??? nos échelles, mais ???? sont réduites parce que nous ne sommes pas capable de valider la probabilité ???-- ???? avec vous, parce que ce que vous avez dit est important-- Je vais demander à Alain Serrie parce que en plus, ???? diplôme université en capacité de douleur--donc--vous enseignez que en fait il faut se servir de ces échelles? Oui, sur Paris. Oui, un sur Paris--oui. Bien entendu. Il faut se servir de ces échelles mais d'un différent type d'échelle. Comme ça était dit, les échelles, c'est un ???? le monde donné????. Quan on voit plusieurs d'une dizaine de patients par jour, au bout de dix jours, on ne sait plus quand on voit???? son patient ??? après-- quel niveau il était. Donc c'est un ?????. Ensuite, deuxièmement, c'est le langage de la vie à l'hôpital et l'hôpital a la vie-- donc on parle de la même chose. Et de la garde ???? la garde du service du jour????? dans le service hospital ????. ?????? troisièmement, comme il a dit, donc, Serge Perrot, c'est aussi un guide puisque l'EMS le dit, mais évidemment, c'est trop schématique et arbitraire, mais l'EMS nous dit: entre 3--c'est un niveau 1, entre 3 et 6, c'est un niveau 2, bon donc c'est un repere par rapport à un autre, pour ceux qui ont quelques difficultés pour prescrire un antalgique--mais--il y a des autres échelles--et des autres échelles-- sont pas simples--c'est des questionnaires, et là il faut bien dire les choses On veut pas parler la langue de bois. Quand on utilise un questionnaire, c'est pas ???? pratiquement--c'est trop longue. Quand on utilise un questionnaire, c'est pour faire des protocoles. C'est pour vouloir publier, parce qu'aucune publication peut pas être accepter ??? ???? ???????? utilise un questionnaire. Mais ça est utilisé pas en pratique courante. Ou dans les cas extrèmement difficiles ou précis--mais c'est en générale l'échelle numérique ???? c'est quand même simple de dire a un patient "Ou est-ce que vous êtes entre 0 et 10?" Mais ça ne mesure que l'intensité a un moment donne--c'est tout ça que qu'il faut-- Et oui--justement--vous dites que c'est la mésure que cela ??? et vous avez dit tout à l'heure, en fait, il y a plein d'autres choses dans la douleur qu'il faut appréhender. Alors, comment est-ce qu'on appréhend le reste? Serge Perrot, et après, Patrick Giniès--comment est-ce que vous faites pour en évoquer ????? les réponses--le retentissement social, ?????? le handicap social? Comment vous approchez tout ça, parce que la vous le quantifiez qu'avec des grands questionnaires de qualité de vie. Une échelle de qualité de vie--comment vous faites? Je dirai qu'il faut se situer selon la situation de consultation. Alors, d'abord, on a parlé tout à l'heure de des grandes catégories de douleurs, les douleurs aigües, où je crois que là il y a vraiment la pertinence des échelles est fondamentale, en anesthésie, en post-opératoire, on va véritablement se baser sur une échelle numérique, ou une échelle visuelle, pour utiliser et pour savoir qu'elle dose d'antalgique d'utiliser. Dans la douleur chronique, je crois qu'il faut s'en écarter-- moi, c'est que c'est quoi j'enseigne à mes étudiants. Dans la douleur chronique, les échelles numériques ou visuelles--on le fait une fois, mais il faut pas le faire plus. Pourquoi? Parce que la douleur, comme on la dit, ça ne se voit pas--c'est une expérience subjective--le patient, souvent, il va aller mieux. Mais pour conserver cette relation, cette communication, il peut parfois rester au niveau d'EVA ou d'échelle ???? très élévée. Alors, qu'il va mieux. Et nous, on va rester--je dirai "guider" par cette échelle pour modifier nos traitement. Ou en fait, il faut aller beaucoup plus loin, poser d'autres questions, et il y a un guide très bien fait, aussi, qui a été fait par la ?????, et un guide d'entretien du douleureux chronique--on a tous les itèmes-- sur les activités de la vie tous les jours, le sommeil, la fatigue, l'environnement, le travail. Tout est bien en indiquer, et je pense que ça, c'est surtout à réaliser en consultation spécialisé. Patrick Giniès: est-ce que--on ajoute également une composant emotionnelle parce qu'on évoquait tout à l'heure des troubles de l'humeur--est-ce qu'on doit faire une étude par une des ?????? mais est-ce qu'on doit faire une étude également de l'état de l'humeur du patient? Je pourrais dire que cette étude a été réalisé il y a 8 ans. On a fait une étude sur 3 milles de patients douleureux chroniques qu'on a suivi, et a la moitié de cette émission, je crois qu'on a déjà parlé dans cette première partie--d'un tier de de première article des problemes de nature physique-- mais ne de la douleur chronique-- un tier ???? de problématique au psychologique, et un tier de problématique social. Je crois que le regard du médecin doit supporter sur ces 3 chapîtres, dans une consultation--qui regroupe--il le fait déja. Mais je pense que c'est de le découper théoriquement et de l'exprimer en forme simple. Dans l'échelle de la douleur--l'échelle numérique de ???? il y a 3 niveaux de validité. De 0 à 4, de 4 à 7, et de 8 à 10. Et c'est un peu pareil pour le physique, et le psychologique, et le social. C'est à dire que on peut dire, pour le psychologique, quelqu'un est faiblement perturbé psychologiquement, moyennement, ou fortement. Et pour le social, retentissement faible, moyen, ou fort. Rien que cette petite grille qu'on avait a mésuré sur trois milles de patients était assez valable et exhaustive. Et c'est ça qui est intéressant. L'exhaustivité est le plus ???????. On recontinuer sur les question et sur la réponse que vous avez apporté, Quel est votre principal critère de choix d'un antalgique, en dehors du niveau de la douleur? Et donc là, on retrouve comme élément--là encore, c'est cette relation avec le patient puisque vous avez répondu en grand majorité: le profil--le profil du patient. Je rappel que là, on vous donne questions a certains réponse, mais que vous pouvez retrouver l'intégralité des réponses avec cette émission. Alors, j'éspère que Dr Morel ne sait pas le sait lasser c'est qui a écouté ce qu'on disait avec beaucoup d'intérêt. On va retrouver donc Gilles Morel. Merci d'avoir patienter. Alors, votre réaction. Alors, la plupart des médecins utilisent le profil du patient comme principal critère, et je pense que c'est tout à fait justifié. Le ????? qui ???? d'abord du profil du patient est très important. Mais toujours pareil, c'est difficile d'apprécier le pourcentage-- suivant la façon dans laquelle la question a été perçu par les confrères. Gilles Morel, merci beaucoup, et merci d'être rester avec nous. Alain Serrie, est-ce qu'on pourrait dire que--avec vos patients--il faut fixer des objectifs? C'est-à-dire que on a l'habitude à ?????? comment d'autres medecins c'est différent. Mais est-ce que vous préférez un contrat? De dire, "Voilà! Je vais vous soignez. Tel objectif. Vous arriverez à tel niveau." C'est essentiel, c'est que, d'abord, la prise en charge sera personalisée au cas par cas. Il sera différent--il n'y a pas une douleur, mais des douleurs, il n'y a pas un patient mais des patients. Donc, ça sera différent. Et je vais fixer un contrat avec des objectifs qui sont pas forcement vicieux, mais qui soient crédibles. Ca peut être--Qui concernait que la douleur? Ou tous le reste dont on parlait ?????? ?????? conserver? Non, l'ensemble. Et particulièrement, des objectifs de qualité de vie individualisée comme est particulièrement important pour le patient. Ca peut être pour une dame agee qui a un problème osteoarticulaire de sortir deux fois de chez elle pour aller chercher le pain. Puis après sortir, tous les jours pour faire le tour de ???? la maison. Voilà les objectives! C'est pas forcement faire le marathon de New York. ça peut des objectives qui sont tout à fait individualisés en fonction de patient et ça, pour en parler pendant des heures et des heures, mais ça nous confère qui nous écoutent ça particulièrement bien. Alors, toute individualisée? Là, on comprend bien--vous avez traité avec cet objectif encore une fois, en partenaire ????? avec le patient. Oui--Serge Perrot--dans cette prise en charge--dans le sens être très précis Si on parle pas que de la douleur en tant que telle, comment est-qu'on va réussir à évaluer l'impacte du traitement-- surtout, ses éléments de la vie quotidienne? Parce que c'est ça, l'élément important. Comment vous arrivez à les apprécier? Ca veut dire, vous avez un petit peu mal à nous dire comment aller les quantifier? Donc--comment vous avez les apprécié? Et comment vous ???? l'évolution du traitement sur ces éléments qui ne sont pas la douleur? Alors, dans la droit ?????? ce qu'il a fait, Alain Serrie, effectivement, il faut établir un contrat. Ce contrat, il parle bien sûr toujours du patient. C'est ???? demander bien sûr qu'elle est son niveau de douleur? Mais moi qui suis rheumatologue et qui m'intéresse donc ????? la douleur qui a un impacte un générale fonctionnel sur la qualité de vie, sur le mouvement, sur l'activité--on va demander au patient quelle est le handicap prioritaire, par exemple, quelle est l'activité dans laquelle la douleur a la plus d'impacte Et c'est partant de cette activité de cette notion de handicap prioritaire qu'on va construire un programme et une efficacité de traitement. Et comme il disait, Alain Serrie, on n'a pas ????? des gens âgés qui vont garder un même niveau de douleur, ou une douleur à cinq, ou à six, mais qui, dans ce même niveau de douleur, avec des antalgiques, vont doubler leur périmetre de marche, vont pouvoir aller acheté le pain, faire les cours--??????? combien de temps? Alors--je pense que c'est très variable, selon le type de douleur. Par exemple, dans les douleurs ostéoarticulaire, il faut se donner le temps. Et notamment, quand on utilise des antalgiques de pallier 3, il faut pas-- il faut aller très lentement--????? de temps-- par exemple, ça va être tous les 15 jours, voilà. Alors que dans la douleur aigue, même, bien sûr, on va être en heure, ou en quelques jours. Mais dans la douleur ostéoarticulaire, il faut laisser le temps au patient de se réactiver de se remuscler, de reprendre ses activités, et donc pas évaluer trop souvent. ???? cette partie--Patrick Giniès. C'est un ???? de traitement algique, quand même ???? ???? important--la aussi, vous l'évaluez combien de fois? Quelle distance? Quelle regularité? Ah, la, la, je presque--pas une regularité--je dirai les ???? du patient d'inscrire à dire (????) est dans sa satisfaction. Parce que comme il a dit, Serge Perrot, le patient souvent restera accroché dans le temps de discours à une plainte douleureuse et notamment au degré de sa douleur physique. C'est à dire, "j'ai toujours 8/10 de douleur!" Mais l'entourage ou lui-même, ça accordera à penser et c'est cet intérrogatoire qui est subjectif et qui est sur la quotidienne ???? de sa vie. Que il peut faire un peu plus de jeux, il peut assumer sa partie de bridge, il peut aller chercher ses enfants à l'école, c'est dans cette proximité intime au patient qu'on va découvrir le pourcentage éventuelle d'amélioration. Ca veut dire que vous intérrogez également l'entourage? On intérroge l'entourage, et en gros, c'est l'entourage, lui, a une même perception que le patient, et souvent, même le décrochage, et ???? un facteur d'education pour le patient. Ou de mobilisation de ses possibilités nouvelles qu'il va découvrir. Mais l'????? qu'il a découvert et normale dans la douleur chronique et ???? ??????? un succès immédiat par une baisse de l'échelle numérique. Bon, nous avons évalué, vous avez évalué la douleur-- maintenant, il faut la prendre en charge. Ne nous quittez pas. On revient tout de suite. La prise en charge de la douleur chronique en 2011 Comment prendre en charge? La douleur chronique: comment vous la prenez en charge? On revient au questionnaire. Quels sont, en fait, vos objectifs? Voilà vos réponses--incontestablement 54% correspond à diminution vers une douleur jugée acceptable par le patient. Ca, c'est votre ressenti, et bien, nous avons intérrogé pour avoir ses réactions le Docteur Alain Lorenzo, il est généraliste dans l'Essonne, donc près de Paris, et vous allez voir que--je suis pas sûr qu'il ???? repondu à ça. Je suis ????? un peu surpris de la réponse numéro 3, qui est d'évoluer vers une douleur jugée acceptable par le patient, ?????? un ?????? plutôt l'ambition de d'avoir comme objectif une douleur zéro, même si, bien entendu, j'ai pas la vanité de penser que cet objectif va être ??????? le premier jour de traitement, mais je pense qu'il faut quand même avoir comme objectif avec l'arsenale thérapeutique dont nous disposons, un objectif zéro douleur. Voilà. On va retrouver le Docteur Lorenzo tout à l'heure, mais je pense qu'on est obligé quand même de ?????, Patrick Giniès, le zéro douleur? C'est un objectif réaliste? Mais oui--je renvoie la question et l'interrogation à chaque d'entre nous, qui, écoutant, c'est de réponse ???. Ethiquement, c'est très bien, mais la douleur chronique, c'est un changement de paradigme, c'est vraiment un changement de referentielle pour nous, qui avons fait nos ?????? études médicales en essayant de guérir. Alors qu'il faut parfois revenir à la notion de soulager, donc d'accompagner, et de comprendre. Et donc le zéro douleur est impossible dans le contrat pour la douleur chronique. Et il sera une lente maturation (???) dans la qualité de notre échange avec le patient, dans sa façon de percevoir son corps, dans la façon d'exprimer sa plainte. On ne peut pas le résoudre on ne peut pas le réduire, à ce zéro douleur. Ca serait un ???????? définition ???? qu'a donné Alain Serrie. Alors, justement, Alain Serrie: la zéro douleur? Je pense qu'il y a plusieurs questions qu'on pourrait poser. La première question, c'est quel niveau de soulagement recherchez-vous-- et là, on est obligé, évidemment, de parler de l'intensité. Mais l'autre question qui aurait pu être posée, c'est quel est le niveau de soulagement que l'on recherche, et je crois qu'on bien--Mais là, il a été dit! C'était le patient qui le tolererait! D'amélioration--d'amélioration. Pas de soulagement. D'amélioration de qualité de vie. Et non pas de soulagement d'intensité. Comme ça a été dit, on peut garder le même niveau d'intensité mais avoir une qualité de vie qui est nettement améliorée. Et ça, c'est quand même--dans les douleurs chroniques-- Donc ???? objectif de se dire un zéro douleur, c'est un peu ?????? Ce qui est important, c'est l'environnement. Serge Perrot ??????????. --Moi, je crois qu'effectivement, on a changé récemment la terminologie des centres anti-douleurs, en centre d'évaluation et de traitement de la douleur. C'est bien, parce que cet objectif zéro douleur malheureusement, on le déplore, on aimerait bien aussi être à zéro douleur pour nos patients, mais si on se fixe cet objectif-là, mais c'est souvent un conduit d'échec on va être tous en échec, le patient-- Ca ?????? vous dites--mais vous dites pas le patient? Mais--oui, je pense que je crois que--????? aussi, la douleur chronique dans la douleur aigue, oui. --Bien sûr ??????? objectif-- Et ???? post-opératoire, de la couchement, de fracture, ????? trop souvent-- ?????? protocole ????? informé ?????? c'est pas mis en oeuvre. C'est pas mis en oeuvre. Mais ça, oui. Ca, c'est--il faut le revindiquer--mais d'un douleur chronique, --Alors, de façon partie ????--Patrick Giniès, justement, parce que vous ???? tout à l'heure-- lorsque l'efficacite n'est pas suffisante, pour le patient--pour l'ensemble--qu'est-ce que vous faites? Qu'elle est votre strategie? Le traitement initiales etait fait mais ca marche pas. Qu'est-ce qu'on fait? La strategie, je l'observe tout les jours avec les medecins qui font un stage chez nous "centre anti-douleurs". On ne gere souvent que des situations de patients en echecs depuis 20, 30 ans. --et paradoxalement, une situation je dis positive vis-a-vis des patients qui auparavant--au prealable peut etre negative, impossible a l'echec et bien c'est la que notre facon a poser la question d'interagir avec le patient, d'etre en phase avec sa vraie souffrance, de comprendre son mode de fonctionnement va etre enrichissant avec chaque echec accompagnante ses douleurs chroniques. donc c'est la gestion interessante de l'echec non pas pour que le patient continue a soufrir mais pour qu'on pose autrement cette question et qu'en fait trouve lui avec notre echange une strategique differente de repositionnement avec handicape par la douleur de son psychisme detruit en partie par la douleur, et de son role social affecte par la douleur bien sur c'est la relation privilegiee entre le medecin et patient mais on vit quand meme sous l'empire des recommendations alors absolument impossible pour Serge Perrot pour faire en quelques secondes guide des recommendations aujourd'hui dans ce domaine Effectivement, on est envahi de recommendations, nationales et internationales. On domaine de la douleur, on peut les classer en deux grands groupes: les recommendation par medicaments c-a-d l'utilisation des opioides, l'utilisation des anti-depresseurs dans certaines situations, des anti-migraineux j'etais notament a l'origine de recommendation sur l'utilisation des opioides dans les douleurs non-cancereuses. et puis l'utilisation dans des situations--par exemple, comme les recommendations de prise en charge de la douleur d'arthrose. et la on nous dis comment utiliser, en premiere intention du paracetamole, puis ensuite des paliers II, etcetera. donc sur recommendation, elles sont utiles--et je pense qu'elles sont toutes permis aux medecins de mieux apprehender la douleur et les strategies et et de leurs donner des idees de strategies--parce que souvent ses idees on en manque et on oublie qu'il y a un grand nombre de possibilites se qui nous permettent de comprendre les recommendations. alors donnons un exemple simple: les douleurs chroniques moderees. Le palier deux--classique! Que disent les recommendations? Qu'est-ce qu'on fait? Alain Serri? Non, c'est pas comme ca qu'il faut--je pense que--d'abord il faudra analyser le mechanisme physiopathologique. et savoir si c'est une douleur vous avez raison on peut utiliser niveau deux pourquoi pas? mais si c'est une douleur neuropatique, le niveau deux en dehors du tramedol un peu n'a pas d'efficacite donc if faut utiliser plutot des moyens pharmacologiques et non-pharmacologiques et une prise en charge globale. la encore une prise en charge specifique au cas par cas en utilisant les antiepilitiques et les anti-depresseurs--stimulation nutri-transputane les techniques cognitives et comportementales, le soutien psychologique etcetera, etcetera par voie d'hypnose--une technique medicale--donc la il faudra faire appel a pleins de choses donc on ne peut pas dire niveau deux, c'est ca--il faut avoir fait diagnostic des mechanismes physiologiques. ca couvert chaque traitement. Donc il y a des recommendations qui sont positives--ils disent ce qu'il faut faire. Il y a aussi des recommendations qui sont tres interessantes. On dit se qu'il ne faut pas faire parce qu'on sait pas tres bien se qu'il faut faire. et ca aussi ca peut aider <<exemple? Exemple la phinomeningite--mais on sait tres bien que les...corticoides. Et bien ca, c'est pas preconise et tous ce qui est conservateur--qui est mis en situation et mis en forme et pas preconise. mais dans qu'elle ordre pourront faire--la, les etudes sont toujours en cours. Alors sur la strategie de posologie: qu'est ce que vous faites en tant que strategie--je confors d'abord ou est ce que vous augmenter progressivement les doses? je pense que ca va etre tres variable--effectivement, globalement--dans tous les cas, il faut adapter tres progressivement pour plusieurs raisons. Premierement, puisque on cherche l'efficacite--on cherche aussi a ce que les medicaments soient bien toleres. Il y a un grands nombres de medicaments qui ne sont pas tres bien toleres. meme des medicaments de paliers un. Les patients souvent ages ou poly-medicamentes ne les supportent pas donc on va viser autant l'efficacite que la tolerance. Deuxiemement, on cherche a ce que le patient adapte son activite et aussi le medicament est integre dans toute prise en charge. Dans une prise en charge de l'education de l'environement social et donc il faut laisser au patient la possibilite d'avoir de paliers--ou son medicament, petit a petit, il va s'approprier savoir l'utiliser. Par exemple, savoir l'utiliser avant un effort, avant une activite. Donc il y a un apprentissage, une education therapeutique. C'est pour ca, la progression doit etre tres lente et adapte au patient. Et vous--Q'est ce que vous faites en cas d'antaglie insuffisante? Vous avez repondue a cette question. On voit que la les reponses sont beaucoup plus atomisees puisque bon on peut dire qu'en effet la recherche d'autres composantes a traitees apparait en tete, mais quand meme tres pres de bon il faut changer de palier carrement. Alors on parle a Dr. Lorenzo pour voir--comme toute a l'heure, il est pas tout a fait d'accord. Dr. Lorenzo? J'avous que j'etais bien en peine de choisir une reponse parmis les cinqs proposees. Le champs d'activite de la medecine generale est tellement vaste que--en fonction des situations cliniques rencontrees des douleurs chroniques. A mon avis, toutes les responses pouvaient etre envisagees. J'aurai eu tendance a cocher de la meme facon tous les itemes. Merci Docteur Lorenzo. On a la quand meme--le choix est pas si facile que ca. Vous l'avez dit, "Il y a pas beaucoup de parametres qui interviennes Il y a un probleme clinique qui se pose tres souvent, c'est que nos patients seront des--selon plusieurs types de maladies Comment vous debrouillez avec ses copabilites--est-ce qu'il y a des conseils? Est-ce qu'il y a des recommendations dans ce domaine? Oui. Je pense qu'on vient de passer une vingtaine d'annees d'augmenter la prescription des antagliques. de tout ordre et adapter a toute fonction de l'intensite de la douleur. mais il faut savoir que chaque fois qu'on prescrit un medicament, il y a toujours une regle classique de pouvoir enlever quelque chose d'autres qui est peut etre inutile. Il faut savoir--parce que chaque fois une empile a des effets secondaires ou potentiel avec le vieillissement de la population, et il est pas inopportun de passer la reaction sur le foi, les concomittences des medicaments vont faire vont faire les medications se menant avec 10, 20 produits de meme ordonance et c'est parfois incontournable donc si on peut enlever des formes galleniques suffisament redondante--c'est important--donc revenir chaque fois a une principe de base de prescription ou il y a un moyen de ratrogenie parce que on est dans la pathologie qu'on appelle fonctionnelle c-a-d ce n'est pas vitale mais important pour le patient et donc un accident survenant sur les prescriptions sera encore plus mal vecu par le patient et sa famille. Donc c'est pas autre chose que la prudence mais il faut toujours revoir l'aspect des concomittences des medicaments --il ne faut pas avoir peur, mais il faut comprendre que l'association pose des problemes parfois avec les autres medications. --vous parlez--est-ce que c'est une importance--? Ah, oui...parce que on va parler toute a l'heure des niveaux deux--pour repondre a la question--bien sur mais donc le niveau deux a des particularites avec le niveau trois. des formes differentes: liberation prolongee, liberation immediate. Ce qui permet de controler la douleur-- continue en forme de liberation prolongee et d'avoir des inter-doses en forme de liberation immediate ou cas par cas ou quand on sait qu'une douleur--et nous avons maintenant des etudes qui montrent qu'il y a des douleurs nosocomiales qui sont induites par les actes diagnostiques et thérapeutiques. ou par les gestes de la vie courante. A ce moment la--dans le respect de la posologie de 24 heures--on peut tout a fait donne au patient la possibilité de gérer lui-meme son traitement--de s'approprier son traitement au nom de formes de libération immédiate en cas de douleurs prévisibles ou en cas de douleurs intercurrentes ou cohésives. Alors, maintenant pour terminer cette émission--les prises en charge--pas de la douleur en tant que telle-mais de l'environement. Patrick Genies: les problemes de psychiques--quelle mesure particuliére on peut prendre sur ce plan la--pour aider le patient? Alors, je reste l'insilence--l'insilence qui peut-etre mine--ce que le médecin dire--ben ca, l'afflux de la demande souvent on sente panique, dépressive, donc une respiration avant le repos c'est peut-etre quelque chose qui va mettre le médecin a la disposition que le patient sentira comme positive --c'est déja une mesure pour le patient. Dans ce couple qui constitue: douleur chronique et son médecin généraliste--la durée va compter, donc il y a un échange profond et intense-- alors les mesures sont completes-- ils faut qu'elles soient integrées dans le réseau de soin autour du médecin et ses habitudes. Nous--a l'hopital--on a pu déveloper la notion de costation infirmiere. qui nous a beaucoup aider pour que le patient retrouve un moyen de discuter de son état sans vouloir absolument avoir un soulagement de zéro douleurs. Alors voila, on lui redonne des capacités d'échange qui avait cru perdre par la peine douloureuse qui va envahi tout son psychisme donc vous voyez cette humilité, cette échange, cette apprentissage pour trouver les soins de ce que le patient a envie de lui transmettre par rapport a une plainte douloureuse, échec--souvent il n'y a pas de transmission alors que la richesse de la douleur chronique, de le comprendre--c'est ca qui enrichira et qui va faire sortir de cette notion d'échec la multi-disciplinarité derriere des thérapeutiques--elle est multiple mais c'est difficile. On parle de psychisme et de physique. Est-ce que, par exemple, la rééducation c'est quelquechose de se qu'il peut utiliser? --qu'on peut utiliser? On peut poser la quesiton a Serge Perrot parce que c'est vraiment le domaine du rhumatisme. Oui, donc ca c'est plutot en train de répondre a cette question la--mais oui c'est une partie des armes que nous utilisons et qui sont indispensables dans pleins de plis: de prise en charge dans les centres de la douleurs. Mais je crois que--je vais meme dire une chose en préambule c'est que: la douleur--c'est pas l'affaire du centre de la douleur, c'est l'affaire du médecin general. c'est l'affaire du meédecin traitant--et les centres de la douleur ne sont la que pour prendre en charge les centres de la douleur chronique rebelle --qui sont, comme on l'a dit--tout au court de cette émission: vecteurs accompagnés de répercussions extremement importantes alors--donc--la stratégie thérapeutique bien entendu a l'éducation--bien entendu la physiothérapie bien entendu l'osteopathie--bien entendu toutes ces techniques mais la nous montrons dans ce domaine d'études rigoureuses bien menées qui démontreraient dans certaines pratiques qu'elles sont utiles ou pas. Ca c'était un des quatres points du troisieme plan de douleur 2006-2010 ou il fallait que l'on arrive a determiner s'il fallait les conserver ou s'il fallait les écarter. Je prends deux exemples, l'hypnose et les céphalées et lombalgie et la neuro-stimulation externe. et la, on aurait aimer avoir des réponses. Malheureusement, ce sont des études qui sont difficules a mener--et on a pas encore toutes ces réponses. La question quand meme qui constitue-- Pour la rééducation--je pense que la il y a des relevés trés claires--la, c'est indiscutable. Partons déja du principe que le repos c'est délétère, c'est pas bon. Longtemps, on a dit que si on avait mal au dos, il fallait s'allonger. Quand j'étais interne, quelqu'un venait avec une lombalgie, on l'allongait pendant trois semaines dans un corset et on lui disait de pas se lever. Alors tous ce qu'il faut faire pour que quelqu'un devienne chronique. Maintenant, on s'apercoit qu'il faut que les gens bouge...alors il faut pas faire un marathon des vieilles dames--mais c'est important de garder des muscles, de garder une bonne trophicité. et de garder une activité meme quand on a mal, donc d'utiliser les antalgiques avant l'effort--avant l'activité et c'est surtout pour rompre ce cercle vicieux de cette douleur qui va nous entrainer vers l'isolement et la sédentarité. Je vais demander a chacun de nos invités de répondre--vraiment-en quelques mots a une question qui est un petit peu l'introduction tout a l'heure--vous avez dit en quelque sorte à chaque douleur, il y a une prise en charge. Donc à chaque douleur, on a une réponse aujourd'hui. Patric Génes, vous êtes d'accord? Qu'est-ce que vous nous dites a ca? Est-ce que aujourd'hui on est arrivé a ce stade? Oui, chaque douleur est un questionnement. En fait, je prends une paraphrase de Paul Valérie. La douleur est questionnement, le plaisir et réponse. Et donc le message arrive, un questionnement permanent. Vous avez ete patient--chacun ayant des douleurs chroniques qui se construit de facon unique dans son écologie et qui se fera améliorée par une stratégie unique dans son évolution. --ne pas découragé--continué a rechercher cette stratégie dans la compréhension a chaque étape. La réevaluation des causes et diagnostiques que se faire a plusieurs étapes de la douleur chronique et sur l'état un petit aussi. [presenter] <<Alain? Moi, je répondrai différemment en disant que nous sommes dans une phase d'approche de la médecine qui consiste a comprendre pourquoi un tel fera une algodystrophie et un tel ne fera pas une entorse bénigne. Pourquoi un tel fera une neuropathic et d'autres n'ont feront pas. Et la, c'est toute l'avenir de la génomique et nous avons maintenant la certitude par les travaux dont les recherches fondamentaux que la génomique en matiere de et particulierement importante. Et on arrivera tres probablement dans la décennie d'annees qui viennent a faire un profil du patient. Celui la pourra et celui-la ne peut pas faire. Et ca nous l'avons--cette démonstration dans neuropathie centrale héréditaire familiale --nous l'avons dans l'insensibilité congéniatale de douleur--et ca c'est probablement un droit d'avenir le profil génomique en matiere de douleur. [présentateur] Serge Perrot? Alors, personnellement je suis pas persuadé qu'on aura un tel déterminisme --heureusement par ce que chacun pourra faire son douleur comme il le veut et je pense que on ne va pas soigné des douleurs--on vas soigné des-- Et la nouveauté pour moi, c'est la prise en charge des patologies chroniques y compris la douleur--c'est l'éducation thérapeutique du patient. Il y a que--maintenant c'est plus nous qui sommes au centre de l'affaire mais c'est véritablement le patient. On va lui demander qu'est-ce qu'il a envie Qu'est-ce qu'il souhaite comme objectif? On va essayer de le motiver. On va véritablement construire autour de lui un entourage avec le métier aver la profession, avec le médecin généraliste, les soignants. On va construire quelquechose qui s'appelle l'éducation thérapeutique du patient qui a mon avis va le permettre de gagner de l'argent, et surtout de remettre les patients en activité et de les soulager. --pas l'argent a vous, mais pour la sociéte. Cette émission sur la prise en charge de la douleur chronique est terminée. On continue a vous proposé régulierement des débats sur les problemes de prise en charge médicale. Mais bien sur toujours veillez a l'actualité. Alors merci a nos invités--merci a Sanofi qui nous est soutenu a la réalisation de l'enquete et de ce débats. On se retrouve trés bientot sur Frequancem TV.